Em formação

Qual é o objetivo de obter uma vacina contra a raiva após a exposição?

Qual é o objetivo de obter uma vacina contra a raiva após a exposição?


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Após a exposição ao vírus, ele já está dentro de você e seu sistema imunológico começará a reconhecê-lo. A vacina é apenas uma forma de iniciar esse processo para que o corpo possa lutar contra a infecção mais cedo? É apenas uma maneira de introduzir muito mais antígeno no sistema do que estaria presente apenas algumas horas após a exposição da replicação real do vírus? Ou o impulso vem de adjuvantes?


O vírus da raiva entra no corpo, normalmente por meio de uma mordida, e depois entra nos nervos, que segue até o cérebro. Uma resposta imunológica a uma primeira exposição de um patógeno geralmente leva muitos dias, talvez semanas, para se desenvolver a ponto de ser protetora. Isso costuma ser ainda mais lento quando o patógeno está nos nervos, que são relativamente protegidos do sistema imunológico, e quando há apenas uma pequena quantidade de vírus presente.

Após a exposição à raiva, as pessoas recebem dois tratamentos: elas recebem imunoglobulina anti-rábica, que contém anticorpos pré-formados contra a raiva, e também recebem a vacina.

A imunoglobulina anti-rábica é a mais importante delas. Ele fornece proteção imediata, começando alguns minutos após a injeção. Se o vírus ainda não entrou na célula nervosa (o que geralmente leva um bom tempo), essa globulina se ligará e inativará todo ou quase todo o vírus.

Também administrar a vacina é uma precaução adicional. Ele dará uma resposta mais rápida, provavelmente muito mais rápida, do que o vírus natural. Pode haver apenas alguns vírus da raiva presentes - é necessário apenas um! - e é claro que o vírus natural está fazendo tudo ao seu alcance para evitar uma forte resposta imunológica, enquanto a vacina é o oposto. Possui grandes quantidades de antígeno e é otimizado para produzir uma forte resposta imunológica. (A vacina anti-rábica pós-exposição é reforçada nos dias 3, 7 e 14 após a primeira dose. Esse é um procedimento de vacinação extremamente agressivo que você não vê em nenhum tratamento de rotina.) A vacina pode levar a uma resposta imune protetora dentro de alguns dias, enquanto o vírus natural pode demorar um mês, ou nunca.

Se a imunoglobulina anti-rábica não pegar todo o vírus, ou se ela o bloquear temporariamente, mas depois alguns escapar - então a resposta imunológica induzida pela vacina pode protegê-los.


A estranha história das vacinas - e por que as pessoas as temem

Uma conversa com Meredith Wadman sobre a história das vacinas. A história dessas fotos que salvam vidas inclui fetos abortados, células roubadas e uma teoria desacreditada que se recusa a morrer.

Vacina anti-rábica

Uma das doenças mais antigas conhecidas no mundo, a raiva é causada por um vírus, Lyssavirus, que causa inflamação do cérebro. Sem vacinação, a raiva tem uma taxa de mortalidade de mais de 99 por cento, mas é evitável com a administração da vacina contra a raiva, desenvolvida pela primeira vez em 1885, antes ou logo após a exposição.

Fotografia dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças

Quinta-feira, 26 de setembro de 2019

Antes das vacinas, milhões de crianças morriam de mortes horríveis todos os anos devido a doenças infecciosas como coqueluche, poliomielite e sarampo. Hoje, graças às vacinas, a maioria dessas doenças foi erradicada. Mesmo assim, pessoas em diferentes partes do mundo estão rejeitando vacinas. Nos Estados Unidos, cada vez mais pais se recusam a vacinar seus filhos porque acreditam na teoria desmentida de que as vacinas causam autismo. Enquanto isso, no Paquistão e no Afeganistão, os trabalhadores da saúde são regularmente visados ​​porque as vacinas são consideradas um complô ocidental para tornar os muçulmanos inférteis.

No A corrida das vacinas: ciência, política e os custos humanos de derrotar as doenças, Meredith Wadman investiga a ciência inovadora que levou a algumas das vacinas mais importantes e as batalhas éticas e institucionais que foram travadas por elas. Falando de sua casa em Arlington, Virgínia, ela explica por que os cientistas agora concordam que não há ligação entre vacinas e autismo, como os prisioneiros eram usados ​​como cobaias humanas para testar vacinas e como as células de uma mulher sueca, conhecida como Sra. X , foram & mdashand ainda são & mdashusados ​​para criar muitas das vacinas mundiais.

De acordo com Robert Kennedy Jr., Donald Trump pediu-lhe para presidir uma comissão de vacinas. Kennedy foi descrito como um & ldquovaccine teórico da conspiração. & Rdquo Há algum mérito científico em suas opiniões?

Eu gostaria de começar fazendo uma correção. O que aconteceu foi que Kennedy foi convocado à Trump Tower e se reuniu com o presidente eleito e alguns conselheiros por cerca de uma hora. Quando saiu, disse à imprensa que havia sido nomeado para presidir uma comissão de segurança de vacinas e integridade científica. Dentro de algumas horas, uma porta-voz de Trump disse que isso não é definitivo e, além disso, é um comitê de autismo. Ela não usou a palavra vacina de forma alguma. E não é nada claro que a) esta comissão irá avançar, eb) se for, exatamente com o que ela se preocupará.

O fato de Trump ter transmitido temores sobre as vacinas é preocupante por algumas razões. Uma é que Kennedy e outros “negadores do quovacino”, eu os chamaria, propõem uma teoria completamente desacreditada. A noção de que vacinas infantis causam autismo tem sido examinada de todos os ângulos e considerada sem fundamento. O fato lamentável é que o autismo começa aproximadamente na mesma idade em que as crianças recebem as vacinas infantis, na faixa etária de um a dois anos. É claro que os pais vão dizer: "Meu filho foi vacinado e depois pegou autismo". Tenho empatia por um pai que está lutando contra o autismo em uma criança. É uma coisa terrível. No entanto, muitos estudos científicos baseados em evidências examinaram essa questão e não encontraram evidências de que a vacina MMR ou qualquer outra vacina infantil leve ao autismo.

O aborto é outra questão polêmica hoje. Mas sem ele, muitas vacinas não teriam sido criadas. Conte-nos sobre as células WI-38 e a extraordinária história da Sra. X.

Em 1962, na Suécia, uma mulher com vários filhos e um marido não ideal decidiu que não poderia enfrentar outro filho. A Sra. X, como eu a chamo de I & rsquoll, estava grávida de quase quatro meses quando conseguiu fazer um aborto. O feto abortado foi dissecado no Instituto Karolinska, no laboratório de um virologista eminente chamado Sven Gard.

Enquanto isso, um jovem biólogo chamado Leonard Hayflick do Instituto Wistar na Filadélfia vinha obtendo discretamente fetos abortados no Hospital da Universidade da Pensilvânia, do outro lado da rua. Hayflick estava se preparando para criar uma linha celular, um grupo de células auto-replicantes, a partir dos pulmões de um feto abortado, que ele pensava que serviria como uma ótima ferramenta para aqueles que buscam fazer vacinas em um ambiente seguro e limpo.

Na época, células de rim de macaco estavam sendo usadas para fazer as vacinas contra a poliomielite Salk e Sabin, que foram a grande vitória da saúde pública do dia. No entanto, vírus de macaco símio foram encontrados à espreita nessas células de rim de macaco. Um deles, chamado SV40, causava câncer letal em hamsters de laboratório. Dezenas de milhões de crianças americanas e britânicas foram vacinadas com a vacina Salk, que pode muito bem conter o vírus SV40. Portanto, os reguladores estavam extremamente preocupados. Hayflick pensou: Se eu conseguir obter células de um feto, determinar que sejam limpas e não propensas a causar câncer, poderemos ter uma fábrica de microvacinas limpa e segura para fazer essas vacinas virais.

Os pulmões do feto abortado pela Sra. X & rsquos foram transportados para a Filadélfia e usados ​​por Hayflick para criar a linha celular conhecida como WI-38, & ldquoWI & rdquo, do Instituto Wistar. O que é surpreendente é o poder do crescimento exponencial. Hayflick criou cerca de 800 frascos minúsculos dessas células em 1962. Cada frasco continha alguns milhões de células, e cada célula em cada frasco tinha o potencial de se multiplicar outras 40-50 vezes. Isso ficou conhecido como Limite Hayflick porque é o seguinte quando uma célula normal no laboratório pára de se replicar e morre. Quando você faz as contas, descobre que um frasco de laboratório com essas células produzirá cerca de 20 milhões de toneladas métricas de células. Como resultado, a oferta é quase infinita e essa linha de células ainda está sendo usada. É importante notar, porém, que existem muitas vacinas, incluindo vacinas anteriores às descritas em meu livro, que não dependem dessas células.

A história de Leonard Hayflick e rsquos está no cerne do seu livro. Apresente-nos a este cientista rabugento e conte-nos sobre a longa batalha que ele travaria com o governo dos EUA pela propriedade das células WI-38.

Leonard Hayflick foi um jovem cientista brilhante, ambicioso e obstinado que cresceu na classe trabalhadora da Filadélfia, a uma geração da pobreza de imigrantes. Ele estava determinado a deixar sua marca no mundo da biologia, que ele amava. Ele tinha 34 anos quando derivou a linha celular WI-38.

Quatro meses antes, ele havia assinado um contrato com o governo dos Estados Unidos, com o National Institutes of Health (NIH). Portanto, as células foram derivadas desse contrato. Havia uma estipulação de que o título das células passaria de volta para o governo dos EUA quando o contrato fosse rescindido, como foi em 1968.

Naquele ponto, havia cerca de 375 frascos restantes, cada um com alguns milhões de células, com um potencial enormemente expansível. Foi acordado que o ex-chefe de Hayflick & rsquos no Instituto Wistar, Hilary Koprowski, ficaria com 10 ampolas, Hayflick com 10 e o resto voltaria para o governo dos EUA. Mas quando Hayflick fez o cross-country para começar seu novo emprego na Universidade de Stanford, no banco de trás do sedã da família, junto com dois de seus três filhos, estava uma geladeira de nitrogênio líquido com todas as ampolas WI-38.

Uma longa batalha legal se seguiu. O NIH chamou Hayflick & rsquos de roubo de ações. Hayflick lutou com um importante advogado de propriedade intelectual do Vale do Silício, Bill Fenwick, que mais tarde representaria Steve Jobs, o co-empresário da Apple Inc. Hayflick se demitiu de Stanford porque eles não o apoiaram e se viu desempregado, com uma grande família , e nenhuma fonte imediata de renda porque ninguém o contrataria. Algumas pessoas da comunidade biológica ficaram iradas com o governo por transformar Hayflick em um ladrão. Mas, em 1974, Hayflick fechou um acordo com a Merck no valor de até US $ 1 milhão para ele pessoalmente para fornecer células para a vacina contra rubéola da Merck & rsquos. Eu acredito que foi a sentença de morte para o governo, em termos de quão duro eles vieram após Hayflick.

Durante e após a Segunda Guerra Mundial, os cientistas usaram cobaias humanas para testar vacinas de maneiras que seriam inconcebíveis hoje. Conte-nos sobre o contexto cultural muito diferente e alguns dos casos mais notórios.

Em meio à Segunda Guerra Mundial, tornou-se imperativo combater a propagação de doenças infecciosas nas linhas de frente. Pessoas em posições impotentes eram convocadas para testes, como uma vacina experimental contra a gripe envolvendo jovens infratores respirando o vírus da gripe através de uma máscara de gás. Ou foram infectados com tifo, com resultados terríveis. Quando a guerra acabou, a mentalidade de acesso privilegiado a essas pessoas para o bem maior continuou no estabelecimento médico americano, não apenas entre pesquisadores de alto nível, como Jonas Salk, mas também entre as instituições que os apoiavam, como o NIH.

O homem que viria a se tornar o chefe dos regulamentos de vacinas para todos os EUA, Roderick Murray, infectou jovens saudáveis ​​em penitenciárias federais com o vírus mortal da hepatite B. Ele estava tentando ver se o vírus era transportado no sangue de pessoas que tiveram icterícia, então ele tirou sangue de pessoas que tiveram episódios de icterícia e injetou em prisioneiros. Mais de uma vintena desses jovens anteriormente saudáveis ​​contraíram o que é uma doença muito séria e freqüentemente fatal. Mas essa era a ética naquela época. Em 1964, o primeiro lugar onde a nova vacina contra rubéola do Wistar Institute & rsquos foi testada foi em um orfanato operado pela Arquidiocese de Filadélfia. O arcebispo da Filadélfia até deu sua bênção ao teste da vacina.

As células da Sra. X & rsquos salvaram milhões de vidas. A Merck ganha grandes somas de dinheiro com vacinas feitas de suas células. No entanto, ela nunca foi paga. Não é uma injustiça? Você tentou conhecê-la?

No verão de 1962, logo após o desenvolvimento das células WI-38, Hayflick percebeu que precisava de um histórico familiar dos pais desse feto para garantir aos reguladores que não havia anormalidades, câncer ou doenças infecciosas na família, o que assustaria fabricantes e reguladores de vacinas. Uma adorável jovem epidemiologista sueca chamada Margareta B & oumlttiger foi enviada por Sven Gard para rastrear a Sra. X e descobrir seu histórico médico. E foi então que a Sra. X soube pela primeira vez que suas células estavam sendo usadas nesta pesquisa.

Avance para 2013. Consegui localizar a Sra. X, mas, por meio de meu tradutor de sueco, descobri que ela não queria ser entrevistada. Compreensivelmente, ela queria deixar este capítulo de sua vida para trás. Ela disse uma coisa, porém, que foi & ldquoI não foi perguntada. Hoje, isso nunca seria permitido. "A Merck ganha mais de US $ 1 bilhão por ano com vacinas usando essas células. Mas a Sra. X & rsquos fetus foi usada sem seu consentimento ou conhecimento. Tudo o que posso dizer é que ela está vivendo em circunstâncias modestas e tem nunca recebeu qualquer compensação pelo uso de suas células.

O tecido de fetos abortados ainda é usado para criar vacinas hoje? E quais são os desafios que enfrentamos agora?

A linha celular WI-38 e uma outra linha celular criada em 1966 a partir dos pulmões de um feto abortado (conhecido como MRC-5, em homenagem ao British Medical Research Council) estão disponíveis em tal quantidade que não há necessidade de derivar novos fetos. linhas de celular. Uma empresa chinesa fez isso no ano passado porque estava preocupada com o acesso às células MRC-5. Mas, em geral, novas tecnologias surgiram, tornando as células derivadas de fetos abortados não mais necessárias.

Constantemente surgem vírus novos ou ressurgentes, como no caso do surto de febre amarela em Angola nos últimos meses. A batalha não acabou. Mas embora existam novas tecnologias, o que não existe sempre é uma ação política rápida para fazer vacinas. Houve um impasse político no verão de 2016, com consequências trágicas, quando centenas de bebês nasceram com Zika enquanto o Congresso não conseguiu, ou não quis por motivos políticos, liberar mais de um bilhão de dólares que o presidente Obama havia pedido para acelerar o desenvolvimento de uma vacina. É importante que alguns fundos nacionais ou internacionais com isolamento político possam ser acionados em caso de emergência para que a pesquisa não seja interrompida.

Uma das doenças mais antigas conhecidas no mundo, a raiva é causada por um vírus, Lyssavirus, que causa inflamação do cérebro. Sem vacinação, a raiva tem uma taxa de mortalidade de mais de 99 por cento, mas é evitável com a administração da vacina contra a raiva, desenvolvida pela primeira vez em 1885, antes ou logo após a exposição.


Entrou em pânico depois de tocar em um morcego? Aqui e # 039s o que fazer

Esta semana, um menino de seis anos morreu tragicamente após contrair raiva. Ele será contado como um de apenas um punhado de mortes por Raiva nos Estados Unidos a cada ano. Como nota lateral, a raiva mata cerca de 60.000 pessoas por ano, em todo o mundo.

As seções de comentários nos artigos sobre sua morte estão repletas de condenação para os pais.

Mas nem todo mundo sabe o que fazer depois de entrar em contato com um morcego. E não são apenas esses pais que não entendem. Quase todos os dias, vejo pessoas alimentando os guaxinins no Central Park com as mãos. Isso é um acidente esperando para acontecer.

Então, em vez de fazer esses pais, que imagino já se sentirem mal o suficiente, piorem e tentar garantir que isso não aconteça novamente, precisamos conversar sobre o que fazer se você entrar em contato com um animal que pode ser raivoso. Porque, por mais assustador que seja a raiva - morrer por causa dela é evitável.

Em primeiro lugar - o que se classifica como um animal que pode ser raivoso? Isso é complicado porque qualquer mamífero pode transmitir raiva. Mas, os portadores e transmissores mais comuns são morcegos, gambás, guaxinins, cães, gatos, coiotes e raposas. Se você entrar em contato com um desses animais (ou outros animais que estão agindo de forma estranha), o que você deve fazer?

A resposta curta (tirada do site do Center for Disease Control (CDC)) é para

Na verdade, imediatamente não pode ser enfatizado o suficiente aqui. Mais sobre isso mais tarde.

O profissional médico determinará se a pessoa deve ser vacinada ou não. E, na grande maioria dos casos, a vacinação será dada. Porque? Como a raiva tem uma taxa de mortalidade de quase 100%, as injeções podem ser desconfortáveis, mas não apresentam risco significativo e ninguém quer jogar com essas probabilidades. Então, eles darão as injeções apenas para garantir, o que faz sentido.

Na verdade, conheço alguém cuja família inteira recebeu a vacina porque tinha um morcego em casa. O morcego estava com raiva? Nenhuma idéia. Eles foram mordidos? Não que eles soubessem. Mas, como algumas picadas de morcego não podem ser sentidas (o morcego estava em sua casa durante a noite e uma picada de morcego não acordaria necessariamente alguém de seu sono), eles tomaram a vacina apenas para ter certeza.

Que vacinas uma pessoa recebe após uma potencial exposição à raiva?

Existem dois componentes para as injeções. A primeira é a vacina - uma parte do vírus da raiva que, com o tempo, aumenta a imunidade da pessoa. É administrado em quatro doses - uma imediatamente com doses adicionais no 3º, 7º e 14º dias.

Mas, leva tempo para construir a imunidade, e alguém infectado com raiva não tem tempo a perder porque o vírus da raiva já está se multiplicando no corpo. Depois que o vírus infecta os neurônios e os sintomas se desenvolvem, a morte é quase inevitável.

Para tratar a raiva imediatamente, o paciente recebe uma injeção adicional de imunoglobulinas - um bolo de proteínas. Eles se ligam ao vírus e ativam o sistema imunológico para livrar o corpo do vírus. A grande dose de imunoglobulinas administrada no momento da exposição começará a agir imediatamente.

É crucial não esperar porque, uma vez que os sintomas se desenvolvam, as injeções não funcionam mais. E o tempo de exposição aos sintomas varia de pessoa para pessoa. Portanto, mesmo que você ache que pode ter sido exposto à raiva, vá ao médico e tome a vacina anti-rábica.

Porque se você tomar a vacina e não tiver raiva, não há mal nenhum. Mas, se você não pegar e tiver raiva, você morrerá.


Uma cura para a raiva

Em setembro de 2004, a adolescente Jeanna Giese, amante dos animais, do Wisconsin, pegou um morcego preso dentro de sua igreja e o levou para fora.Enquanto ela tentava libertá-lo, o morcego cravou os dentes em seu dedo indicador esquerdo por um instante antes que ela o soltasse.

De volta a casa, sua mãe enxaguou o minúsculo ferimento com água oxigenada e não pensou mais no assunto. Um mês depois, a menina, uma aluna e atleta famosa, desenvolveu fadiga, visão dupla devido a paralisias bilaterais do sexto nervo e parestesias no braço esquerdo. Ela piorou rapidamente nos dias seguintes, com febre alta, ataxia, confusão, tremor, salivação e espasmo ao engolir, e foi intubada para proteção das vias aéreas. Anticorpo da raiva foi encontrado em seu fluido espinhal e soro.

Os médicos da menina do Fond du Lac no Hospital Infantil de Wisconsin (Milwaukee) ofereceram à família uma escolha sombria. Ela poderia receber cuidados paliativos para as consequências horríveis e invariavelmente fatais da raiva em pacientes não vacinados. Ou os médicos poderiam embarcar em um tratamento experimental, sem nenhuma garantia de que ela teria qualquer função neurológica significativa ou qualidade de vida caso sobrevivesse.

Os pais escolheram o tratamento

Com base em dados que indicam que os pacientes com raiva são capazes de eliminar o vírus, mas morrem em grande parte de complicações secundárias (por exemplo, disfunção autonômica e neurotoxicidade excitatória), a equipe administrou doses maciças de cetamina, midazolam e fenobarbital, os antivirais ribavirina e amantadina, e suplementação com coenzima Q para combater a possível toxicidade mitocondrial da ribavirina. A cetamina bloqueia o receptor NMDA neuroexcitatório, possivelmente um receptor do vírus da raiva.

Depois de um turbulento curso de terapia intensiva de quatro semanas caracterizado por instabilidade autonômica e outras complicações, Giese foi extubada e voltou para casa no dia de Ano-Novo de 2005. Ela teve uma recuperação notável, finalmente retornando à escola em tempo integral - embora não pudesse participar no atletismo. Aos 17 anos, ela foi aceita na faculdade para estudar biologia a partir deste outono.1-3

Embora o protocolo de Wisconsin tenha alcançado o anteriormente impossível, ainda não é uma cura infalível para a raiva. Duas crianças americanas tratadas no ano passado com o protocolo de Wisconsin e cuidados de suporte meticulosos morreram - uma com edema cerebral, a outra com hérnia cerebral e cerebelar.4 Experiência clínica adicional e ajustes adicionais no protocolo são provavelmente necessários para otimizar os resultados.

O que saber

Embora a raiva seja rara nos EUA, ela mantém uma importância desproporcional por causa de sua taxa histórica de 100% de mortalidade. Os hospitalistas devem saber o seguinte sobre a raiva:

Suspeite de raiva em todos os pacientes com doença neurológica não diagnosticada. Fazer o diagnóstico da raiva o mais cedo possível é mais crítico do que nunca, agora que existe um tratamento potencial. Infelizmente, nos Estados Unidos, a raiva raramente é considerada quando os pacientes procuram atendimento médico pela primeira vez.

Durante a fase prodrômica da raiva, que dura cerca de quatro dias, os pacientes apresentam sintomas inespecíficos de febre, mal-estar e náusea. Isso é rapidamente seguido por parestesias no local da picada ou ferida, mudança de personalidade e alucinações, e as manifestações clássicas de “raiva furiosa”: agitação, delírio, hidrofobia, aerofobia, agressão e espasmos que afetam a deglutição e a respiração.

Em até 20% dos pacientes, a doença pode se apresentar de forma atípica como “raiva muda”, uma paralisia ascendente que pode mimetizar a síndrome de Guillain-Barré. Os testes para raiva incluem reação em cadeia da polimerase do líquido cefalorraquidiano ou saliva, teste de anticorpos do soro e do LCR e anticorpo fluorescente direto da biópsia da nuca, onde o vírus se reúne nos folículos pilosos.

Pergunte a todos os pacientes sobre a exposição a morcegos e animais quando a raiva está no diferencial. Em todo o mundo, ocorrem 55.000 casos de raiva humana por ano. A grande maioria deles ocorre em países em desenvolvimento como resultado de mordidas de cães. Nos Estados Unidos, há apenas um punhado de casos humanos de raiva a cada ano, quase sempre associado à exposição a morcegos. Não é necessário obter uma mordida ou arranhão de morcego para haver risco de raiva. Alguns pacientes dos EUA parecem ter contraído raiva após exposição à saliva ou vapores do morcego, às vezes tendo sido mordidos durante o sono. Qualquer paciente que acordar em um quarto ou cabana e encontrar um morcego deve ser considerado em risco de raiva.

Outros animais comumente infectados com raiva nos EUA incluem guaxinins, gambás e raposas. Cães e gatos não vacinados também apresentam risco de raiva.

Considere a prevenção como o melhor tratamento. Lave as feridas com sabão 20% e irrigue com iodopovidona para reduzir o risco de raiva em até 90%. Se o animal mordedor estiver disponível para observação, a vacina anti-rábica pode ser adiada ou não administrada se o animal estiver bem após 10 dias. Muitos laboratórios estaduais também realizarão testes de raiva em animais sacrificados. Se o animal que está mordendo não estiver disponível para observação, dê imediatamente a vacina anti-rábica e a imunoglobulina. As vacinas anti-rábicas atuais são seguras e altamente eficazes na prevenção da infecção após a exposição, desde que sejam administradas em tempo hábil. A vacina e a imunoglobulina não têm função no tratamento, uma vez que os sintomas da raiva se desenvolvam. º

O Dr. Ross é médico associado e hospitalista do Brigham and Women’s Hospital, em Boston, e membro da Infectious Diseases Society of America. Entre em contato com ele em [e-mail & # 160 protegido].


Diretrizes de vacinação para cães e gatos

Ligue para 530-752-1393 para agendar uma consulta com o Serviço de Medicina Interna.

Introdução

As diretrizes de vacinação do hospital veterinário UC Davis abaixo foram baseadas em estudos publicados e recomendações feitas por forças-tarefa. Isso inclui o AAFP / AFM Advisory Panel on Feline Vaccines, AAHA Canine Vaccine Task Force e a World Small Animal Veterinary Association, que inclui representantes da academia, consultórios privados, órgãos reguladores governamentais e da indústria. Esses grupos avaliaram os benefícios versus riscos das vacinas atualmente disponíveis no mercado. Os leitores interessados ​​são encaminhados aos documentos publicados por esses grupos para obter mais informações (consulte as referências e recursos listados no final deste documento). O documento abaixo foi gerado por um grupo de professores e funcionários da Escola de Medicina Veterinária da UC Davis para fins de formação de alunos de veterinária e como referência para o encaminhamento de médicos veterinários. Estas são apenas diretrizes gerais. Os tipos de vacina recomendados e a frequência da vacinação variam de acordo com o estilo de vida do animal a ser vacinado (ou seja, animais de estimação internos ou externos, planos de viagem, canis / planos de hospedagem e doenças subjacentes, como doenças imunomediadas ou infecções pré-existentes, como como infecção por FIV). Como esses fatores podem mudar ao longo do tempo, recomendamos que o plano de vacinação para cada animal de estimação seja decidido pelo proprietário em exames anuais de rotina, após uma discussão entre o veterinário e o cliente sobre o estilo de vida do animal no ano seguinte. Diretrizes para vacinação em situações de abrigo podem ser acessadas no site de medicamentos de abrigo do UC Davis Center for Companion Animal Health. Uma história anterior de reações à vacinação em um animal de estimação também afetará as recomendações de vacinação. Para todas as vacinas administradas, o produto, prazo de validade, número do lote, via e local de injeção devem ser documentados no registro.

Também deve ser observado que muitas pesquisas na área de vacinologia de animais de companhia são necessárias para gerar recomendações ideais para a vacinação de cães e gatos. À medida que novas pesquisas são realizadas e novas vacinas se tornam disponíveis no mercado, este documento será continuamente atualizado e modificado.

I. Diretrizes de Vacinação Canina (Cachorro)

Vacinas de núcleo canino
As vacinas essenciais são recomendadas para todos os cachorros e cães com um histórico de vacinação desconhecido. As doenças envolvidas têm morbidade e mortalidade significativas e são amplamente distribuídas e, em geral, a vacinação resulta em proteção relativamente boa contra doenças. Isso inclui vacinas para parvovírus canino (CPV), vírus da cinomose canina (CDV), adenovírus canino (CAV) e raiva. Além disso, a vacina contra leptospirose agora é recomendada como uma vacina básica para cães na Califórnia porque a doença tem o potencial de ocorrer em qualquer cão (mesmo em ambientes urbanos), pode ser fatal e as vacinas são consideradas seguras e eficazes, com as melhorias recentes em segurança na última década.

Vacinas para parvovírus canino, cinomose e adenovírus-2
Para a vacinação inicial do filhote (& lt 16 semanas), uma dose de vacina contendo vírus vivo modificado (MLV) CPV, CDV e CAV-2 é recomendada a cada 3-4 semanas das 6-8 semanas de idade, com o reforço final sendo dado não antes das 16 semanas de idade. Para cães com mais de 16 semanas de idade, duas doses de vacina contendo vírus vivo modificado (MLV) CPV, CDV e CAV-2 administradas com 3-4 semanas de intervalo são recomendadas. Após um reforço de 6 meses a um ano, a revacinação é recomendada a cada 3 anos a partir de então, idealmente usando um produto aprovado para administração de 3 anos, a menos que existam circunstâncias especiais que justifiquem uma revacinação mais ou menos frequente. Observe que as recomendações para vacinas contra parvovírus mortas e vacinas CDV recombinantes são diferentes das anteriores. Essas vacinas não são atualmente estocadas em nossa sala de medicamentos ou usadas rotineiramente no hospital veterinário da UC Davis. Não recomendamos a vacinação com vacinas de CAV-1, uma vez que a vacinação com CAV-2 resulta em imunidade ao CAV-1, e o uso de vacinas de CAV-2 resulta em eventos adversos menos frequentes.

Vacinas contra o vírus da raiva canina
De acordo com a lei do estado da Califórnia, recomendamos que os filhotes recebam uma dose única da vacina anti-rábica morta com 12 semanas ou 3 meses de idade. Cães adultos com história de vacinação desconhecida também devem receber uma dose única da vacina anti-rábica morta. Um reforço é necessário um ano depois e, a partir daí, a vacinação anti-rábica deve ser realizada a cada 3 anos usando uma vacina aprovada para administração de 3 anos.

Vacinas caninas contra leptospira
Vários sorovares de leptospira são capazes de causar doenças em cães, e proteção cruzada mínima é induzida por cada sorovar. As vacinas disponíveis atualmente não contêm todos os sorovares e a duração da imunidade é provavelmente de cerca de 1 ano. No entanto, a leptospirose não é incomum em cães do norte da Califórnia, tanto de quintais urbanos quanto com histórias de exposição envolvendo gado e áreas freqüentadas por mamíferos selvagens. Além disso, a doença pode ser fatal ou apresentar alta morbidade, além de possuir potencial zoonótico. Portanto, sugerimos a vacinação anual de todos os cães com vacinas contendo todos os quatro sorovares de Leptospira (Grippotyphosa, Pomona, Canicola e Icterohaemorrhagiae). A vacinação inicial deve ser seguida por um reforço 2 a 4 semanas depois, e a primeira vacina não deve ser administrada antes das 12 semanas de idade. Em geral, as vacinas contra Leptospira foram associadas a reações pós-vacinais mais graves (anafilaxia aguda) do que outras vacinas. A recente introdução de vacinas com quantidades reduzidas de proteínas estranhas reduziu esse problema. As taxas de reação para vacinas contendo Leptospira, embora mais altas do que para vacinas que não contêm Leptospira, ainda são de baixa incidência (em um estudo, & lt 0,6%). A vacinação de cães com reações anteriores às vacinas contra Leptospira deve ser evitada, se possível. O hospital veterinário da UC Davis não recomenda a administração de diferentes antígenos vacinais em pontos de tempo separados, porque isso reduz a chance de que as vacinas sejam administradas e há poucas evidências de que diminui o risco de ocorrência de reações.

Vacinas caninas não essenciais
As vacinas não essenciais são vacinas opcionais que devem ser consideradas à luz do risco de exposição do animal, ou seja, com base na distribuição geográfica e no estilo de vida do animal de estimação. Muitas das doenças envolvidas são freqüentemente autolimitadas ou respondem prontamente ao tratamento. As vacinas consideradas não essenciais são o vírus da parainfluenza canina (CPiV), o vírus da influenza canina H3N8, a vacina combinada do vírus da influenza canina H3N2 contra a cinomose-sarampo, a Bordetella bronchiseptica e a Borrelia burgdorferi. A vacinação com essas vacinas é geralmente menos eficaz na proteção contra doenças do que a vacinação com as vacinas essenciais.

Vírus da Parainfluenza Canina e Bordetella bronchiseptica
Ambos são agentes associados à 'tosse do canil' ou ao complexo de doenças respiratórias infecciosas caninas (CIRDC) em cães. Para Bordetella bronchiseptica, a vacinação da mucosa com bactérias avirulentas vivas é recomendada para cães que devem embarcar, serem mostrados ou entrar em situação de canil dentro de 6 meses após a vacinação. Atualmente, temos em estoque a vacina intranasal contendo B. bronchiseptica e CPiV. Para cachorros e cães não vacinados previamente, apenas uma dose desta vacina é necessária (as recomendações diferem para a forma parentérica morta desta vacina). A maioria dos canis de embarque exige que esta vacina seja dada dentro de 6 meses do embarque, a vacina deve ser administrada pelo menos uma semana antes da data de embarque prevista para efeito máximo. Embora alguns canis exijam imunização a cada 6 meses, a vacinação de reforço anual com vacinas de B. bronchiseptica é considerada adequada para proteção.

Vírus da influenza canina (CIV)
O vírus da influenza canina H3N8 surgiu nos Estados Unidos em galgos na Flórida em 2003. O vírus agora é enzoótico em muitas populações de cães no Colorado, Flórida, Pensilvânia, Nova Jersey e Nova York. O vírus causa sinais respiratórios superiores, incluindo tosse, secreção nasal e febre baixa seguida de recuperação. Uma pequena porcentagem de cães desenvolve sinais mais graves em associação com pneumonia hemorrágica. O vírus da influenza canina H3N2 surgiu em 2015 em Illinois e se espalhou para vários outros estados, incluindo a Califórnia. Vários cães afetados foram recentemente (dezembro de 2017 / janeiro de 2018) identificados na área da baía sul no norte da Califórnia. A doença causada por CIV H3N2 pode ser ligeiramente mais grave do que a causada por CIV H3N8, e o vírus afetou mais cães em hospitais veterinários e na comunidade (o H3N8 permaneceu em grande parte confinado a abrigos). Vacinas para ambas as infecções estão disponíveis comercialmente, incluindo uma vacina combinada H3N8 / H3N2. No norte da Califórnia, o uso da vacina H3N2 pode ser garantido para cães que entram em contato com outros cães, como os que embarcaram. As vacinas podem reduzir os sinais clínicos e a eliminação do vírus em cães infectados por CIV. A vacinação pode ter o potencial de interferir nos resultados dos testes sorológicos, que em áreas não endêmicas são úteis para auxiliar no diagnóstico.

Vacina combinada contra cinomose canina-sarampo
Esta vacina foi utilizada entre as 4 e 12 semanas de idade para proteger os cães contra a cinomose face aos anticorpos maternos dirigidos contra o CDV. A proteção ocorre dentro de 72 horas após a vacinação. É indicado apenas para uso em residências / canis / abrigos onde o CDV é um problema reconhecido. Deve ser administrada apenas uma dose da vacina, após a qual os filhotes são reforçados com a vacina contra o CDV para minimizar a transferência de anticorpos maternos do vírus anti-sarampo para os filhotes da próxima geração. O hospital veterinário da UC Davis não estoca esta vacina, pois as situações que requerem seu uso não surgem comumente em nossa população hospitalar.

Vacina Canina Borrelia burgdorferi (Lyme)
A incidência da doença de Lyme na Califórnia é atualmente considerada extremamente baixa. Além disso, o uso da vacina mesmo em áreas endêmicas (como a costa leste dos EUA) tem sido controverso por causa de relatos anedóticos de eventos adversos associados à vacina. A maioria dos cães infectados não apresenta sinais clínicos e a maioria dos cães que contraem a doença de Lyme responde ao tratamento com antimicrobianos. Além disso, a profilaxia pode ser efetivamente alcançada evitando a exposição ao carrapato vetor. Se a viagem para áreas endêmicas (ou seja, a Costa Leste) for antecipada, a vacinação pode ser considerada, seguida por reforços em intervalos de acordo com o risco de exposição. O hospital veterinário da UC Davis não armazena a vacina Lyme ou a recomenda para uso em cães que residem exclusivamente no norte da Califórnia.

Outras vacinas caninas
Várias outras vacinas caninas estão atualmente disponíveis no mercado. Estas são vacinas para coronavírus canino, adenovírus-1 canino e envenenamento de cascavel. Os relatórios da AVMA e da força-tarefa de vacina canina AAHA listaram essas três vacinas como geralmente não recomendadas porque "as doenças têm pouco significado clínico ou respondem prontamente ao tratamento". As evidências de eficácia dessas vacinas são mínimas e podem "produzir eventos adversos com benefício limitado". Atualmente, as informações sobre a eficácia da vacina contra cascavel canina são insuficientes. O hospital veterinário da UC Davis não armazena ou recomenda rotineiramente o uso dessas vacinas.

Vacina contra o coronavírus entérico canina
A infecção com coronavírus entérico canino (CCV) isoladamente foi associada apenas a doença leve e apenas em cães com 6 semanas de idade. Não foi possível reproduzir a infecção experimentalmente, a menos que doses imunossupressoras de glicocorticóides sejam administradas. Os anticorpos séricos não se correlacionam com a resistência à infecção e a duração da imunidade é desconhecida. Nas infecções mistas com CCV e parvovírus canino (CPV), o CPV é o principal patógeno. A vacinação contra o CPV, portanto, protege os filhotes de doenças após o desafio com coronavírus entérico canino e CPV. Portanto, o hospital veterinário da UC Davis não recomenda rotineiramente a vacinação contra o coronavírus entérico canino e a vacina não é estocada em nossa sala de medicamentos.

Vacina contra cascavel canina
A vacina contra cascavel canina é composta por componentes do veneno de Crotalus atrox (Western Diamondback). Embora uma vacina contra cascavel possa ser potencialmente útil para cães que freqüentemente se deparam com cascavéis, atualmente não podemos recomendar esta vacina devido a informações insuficientes sobre a eficácia da vacina em cães. Os cães desenvolvem títulos de anticorpos neutralizantes para o veneno de C. atrox e também podem desenvolver títulos de anticorpos para componentes de outros venenos de cascavel, mas a pesquisa nesta área está em andamento. Os proprietários de cães vacinados ainda devem procurar atendimento veterinário imediatamente no caso de uma mordida, porque 1) o tipo de cobra é frequentemente desconhecido 2) os títulos de anticorpos podem ser sobrecarregados em face de envenenamento grave, e 3) um cão individual pode não ter o suficiente proteção dependendo de sua resposta à vacina e do tempo decorrido desde a vacinação. De acordo com o fabricante, até o momento, raros cães vacinados morreram após uma mordida quando houve atrasos substanciais (12-24 horas) na procura de tratamento. Boosters são recomendados pelo menos uma vez por ano enquanto os cães permanecem em risco. As reações adversas parecem ser baixas e consistentes com as resultantes da vacinação com outros produtos disponíveis no mercado.Com base nas evidências existentes, o hospital veterinário da UC Davis não recomenda atualmente a vacinação de rotina de cães para o envenenamento por cascavel, e a vacina não é estocada em nossa sala de remédios.

II. Diretrizes de vacinação para felinos (gatos)

Em geral, as diretrizes para vacinação de gatos foram fortemente influenciadas pelo aparecimento de sarcomas associados à vacina em gatos e, em particular, sua associação epidemiológica com vacinas contra o vírus da leucemia felina e vacinas contra o vírus da raiva morto. Assim, há evidências claras para minimizar a frequência de vacinação em gatos. As recomendações abaixo foram feitas à luz das recomendações da força-tarefa AVMA / AAHA / AAFP / VCS sobre sarcomas associados à vacina em gatos. Os fatores de risco para sarcomas devem ser discutidos com os donos do gato no momento do exame. Se um gato desenvolver um granuloma palpável no local da vacinação anterior, os benefícios versus riscos de futuras vacinações devem ser cuidadosamente considerados. Todos os sarcomas associados à vacina devem ser relatados ao fabricante da vacina.

Vacinas de núcleo felino
As definições de vacinas essenciais e não essenciais descritas nas diretrizes de vacinação canina acima também se aplicam às vacinas felinas. As principais vacinas felinas são aquelas para herpesvírus felino 1 (FHV1), calicivírus felino (FCV), vírus da panleucopenia felina (FPV), vírus da leucemia felina (FeLV - gatinhos) e raiva.

Vacinas contra o Herpesvírus Felino 1, Calicivírus Felino e Vírus da Panleucopenia Felina
Para a vacinação inicial de gatinhos (& lt 16 semanas), uma dose de vacina parenteral contendo vírus vivo modificado (MLV) FHV1, FCV e FPV é recomendada a cada 3-4 semanas a partir de 6-8 semanas de idade, com o reforço final sendo dado no antes das 16 semanas de idade. Para gatos com mais de 16 semanas de idade, duas doses de vacina contendo vírus vivo modificado (MLV) FHV1, FCV e FPV administradas com intervalo de 3-4 semanas são recomendadas. Após um reforço de 6 meses a um ano, sugere-se a revacinação a cada 3 anos para gatos com baixo risco de exposição. Recomenda-se que essas vacinas sejam administradas no membro torácico direito o mais distalmente possível. Observe que as recomendações para vacinas FHV1 e FCV mortas e intranasais são diferentes das anteriores. Variedades mortas e intranasais dessas vacinas não são usadas rotineiramente no hospital veterinário UC Davis, mas pode haver algumas vantagens para o uso de vacinas sem adjuvante que incluem duas cepas de FCV inativadas sobre aquelas que contêm uma cepa. O uso de vacinas com VVM contra FPV deve ser evitado em gatas e gatinhos com menos de um mês de idade.

Vacinas contra o vírus da raiva felina
Os gatos são importantes na epidemiologia da raiva nos Estados Unidos. Em geral, recomendamos que os gatinhos recebam uma dose única de vacina anti-rábica morta ou recombinante com 12-16 semanas de idade. Gatos adultos com história de vacinação desconhecida também devem receber uma dose única de vacina anti-rábica morta ou recombinante. Para as vacinas recombinantes, reforços são recomendados em intervalos anuais. Atualmente, armazenamos e sugerimos o uso da vacina anti-rábica recombinante, porque há algumas evidências de que ela está associada a uma diminuição do risco de formação de sarcoma (Srivastav et al, 2012). Para as vacinas anti-rábicas mortas, um reforço é necessário em um ano e, a partir daí, a vacinação anti-rábica deve ser realizada a cada 3 anos usando uma vacina aprovada para administração de 3 anos. De acordo com as recomendações da força-tarefa contra o sarcoma associado à vacina, as vacinas anti-rábicas são administradas por via subcutânea o mais distalmente possível no membro posterior direito.

Vacina contra o vírus da leucemia felina
Várias vacinas contra FeLV estão disponíveis no mercado. As vacinas virais inativadas inteiras recentemente demonstraram ser altamente eficazes com base nos resultados dos métodos de detecção molecular para FeLV, produzindo até imunidade esterilizante, embora este não tenha sido o caso para uma vacina de subunidade mista inativada (Torres et al, 2009 ) Recomendamos a vacinação de todos os gatinhos FeLV-negativos e quaisquer gatos adultos FeLV-negativos que tenham permissão para sair de casa ou gatos que tenham contato direto com outros gatos com status FeLV desconhecido. A vacinação tem maior probabilidade de ser útil em gatinhos e gatos adultos jovens, porque a resistência adquirida à infecção se desenvolve após as 16 semanas de idade. A vacinação não é recomendada para gatos FeLV-positivos e gatos internos sem probabilidade de exposição ao FeLV.

O uso da vacina FeLV recombinante oferece a vantagem potencial de uma diminuição do risco de formação de sarcoma (Srivastav et al, 2012). No entanto, há algumas evidências de que as vacinas inativadas podem ser mais eficazes (Patel et al, 2015). Até que mais evidências de apoio estejam disponíveis de investigadores independentes que apóiem ​​a eficácia melhorada da vacina inativada em relação à vacina recombinante, o hospital veterinário da UC Davis não tem preferência sobre se vacinas inativadas ou recombinantes são usadas, mas atualmente estocamos a vacina recombinante.

Inicialmente, duas doses de vacina contra FeLV são administradas em intervalos de 2 a 4 semanas, após o que reforços anuais (vacina recombinante) ou reforços de 3 anos (vacina inativada) são recomendados, dependendo do risco. De acordo com as recomendações da força-tarefa contra o sarcoma associado à vacina, as vacinas parenterais contra o FeLV são administradas por via subcutânea, o mais distalmente possível, no membro posterior esquerdo.

Vacinas não essenciais para felinos
As vacinas opcionais ou não essenciais para gatos consistem nas vacinas para o vírus da imunodeficiência felina, Chlamydia felis e Bordetella bronchiseptica.

Vacina contra o vírus da imunodeficiência felina
A vacina FIV foi uma vacina de subtipo duplo adjuvada e inativada que foi lançada em julho de 2002. Ela não está mais sendo produzida ou distribuída na América do Norte. Infelizmente, a vacinação de gatos FIV-negativos tornou os testes sorológicos atualmente disponíveis (ELISA e Western blot) positivos por pelo menos um ano após a vacinação, e os testes baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR) não identificam com segurança os gatos com infecção natural. A vacinação anterior não previne a infecção e a significância de um resultado de teste positivo em um gato vacinado não pode ser avaliada. Permaneceram dúvidas sobre a capacidade da vacina de proteger contra todos os subtipos e cepas de FIV aos quais os gatos podem ser expostos. A sala de medicamentos do hospital veterinário da UC Davis não estocou esta vacina e seu uso rotineiro em gatos domésticos não é recomendado.

Vacina felina contra chlamydia felis
A Chlamydia felis causa conjuntivite em gatos que geralmente respondem prontamente ao tratamento antimicrobiano. A imunidade induzida pela vacinação é provavelmente de curta duração e a vacina fornece apenas proteção incompleta. O uso desta vacina pode ser considerado para gatos que entram em uma população de gatos onde a infecção é conhecida como endêmica. No entanto, a vacina foi associada a reações adversas em 3% dos gatos vacinados e não recomendamos a vacinação de rotina de gatos de baixo risco com esta vacina. A vacina C. felis, portanto, não é estocada pela sala de medicamentos do hospital veterinário UC Davis.

Vacina contra Bordetella bronchiseptica felina
Esta é uma vacina intranasal viva modificada. Bordetella bronchiseptica é principalmente um problema de gatinhos muito jovens, onde pode causar doenças graves do trato respiratório inferior. Parece ser incomum em gatos adultos e gatos de estimação em geral. Por essas razões, o hospital veterinário da UC Davis não recomenda a vacinação de rotina de gatos de estimação para Bordetella bronchiseptica. A vacina pode ser considerada para gatos jovens com alto risco de exposição em grandes ambientes com múltiplos gatos. A sala de medicamentos do hospital veterinário UC Davis não possui esta vacina em estoque.

Outras vacinas felinas
A vacina contra peritonite infecciosa felina (FIP) foi listada como ‘Não recomendada de modo geral’ pela AAFP.

Vacina contra peritonite infecciosa felina

A vacina FIP é um produto de vírus vivo modificado intranasal. A eficácia desta vacina é controversa e a duração da imunidade pode ser curta, embora a vacina pareça ser segura. Embora a exposição a coronavírus felinos em populações de gatos seja alta, a incidência de PIF é muito baixa, especialmente em famílias com apenas um gato (onde é de 1 em 5.000). A maioria dos gatos em situações de gatil onde a PIF é um problema são infectados com coronavírus antes das 16 semanas de idade, que é a idade em que a vacinação é recomendada pela primeira vez. A vacinação pode ser considerada para gatos soronegativos que entram em um gatil onde a PIF é comum. Não recomendamos rotineiramente a vacinação de gatos domésticos com a vacina FIP, e a vacina não é armazenada em nossa sala de remédios.

* Este artigo não pode ser reproduzido sem o consentimento por escrito da UC Davis School of Veterinary Medicine.


Mulher resgatou um guaxinim bebê. Agora, ela e 20 amigos precisam de tratamento para a raiva.

Os guaxinins bebês são fofos. Mas se você vir um, provavelmente deve resistir ao impulso de pegá-lo e levá-lo para casa.

Uma mulher no Colorado aprendeu isso da maneira mais difícil quando um bebê guaxinim que ela trouxe para casa testou positivo para raiva. Agora, ela e mais de uma dúzia de suas amigas que visitaram a criatura precisam ser tratadas para raiva.

A mulher, que mora em Weld County (norte de Denver), encontrou recentemente o bebê guaxinim em sua propriedade e o levou para dentro de sua casa depois que foi abandonado por sua mãe, de acordo com um comunicado do Departamento de Saúde Pública e Meio Ambiente do Condado de Weld .

Quando os amigos da mulher souberam que ela tinha um filhote de guaxinim, eles simplesmente tiveram que passar por & mdash, um total de 20 pessoas pediram para ver o guaxinim na casa da mulher, de acordo com o Greeley Tribune, um meio de comunicação local.

"Este era um filhote de animal selvagem, então acho que houve um grande interesse [em] ver um filhote de animal em casa", disse Rachel Freeman, supervisora ​​de comunicação de saúde do departamento, ao Greeley Tribune. [5 vírus mais assustadores que o ebola]

A mulher contatou um abrigo de animais local para ver se ele poderia levar o guaxinim, mas o abrigo não foi capaz de aceitá-lo. Em vez disso, o abrigo contatou o departamento de saúde, que, por sua vez, testou o guaxinim para raiva.

O resultado positivo do teste significa que todas as 21 pessoas expostas ao guaxinim precisam de tratamento para raiva. As autoridades disseram que foi o "maior caso de exposição à raiva" já registrado no condado de Weld.

"É muito importante que as pessoas não toquem ou cheguem perto de animais selvagens", disse o Dr. Mark Wallace, diretor do departamento de saúde do condado, no comunicado.

A declaração também observou que os animais bebês podem parecer "órfãos", quando na verdade não são. Mas seus pais podem não voltar se as pessoas forem muito próximas de seus filhos.

A raiva é uma doença viral que afeta o sistema nervoso central. Geralmente se espalha através da mordida de um animal infectado. A doença causa inchaço do cérebro e da medula espinhal e é fatal sem tratamento.

Mas a doença pode ser tratada com "profilaxia pós-exposição", que envolve dar às pessoas a vacina contra a raiva após serem expostas. O tratamento é extremamente eficaz, mas apenas se as pessoas o receberem antes do início dos sintomas, disse o Dr. Amesh Adalja, médico infectologista e pesquisador sênior do Centro Johns Hopkins para Segurança de Saúde, ao Live Science em uma entrevista de 2017.


Resultados

Construção e caracterização in vitro do vírus da raiva recombinante triplo G (GAS) SPBAANGAS-GAS-GAS.

Embora as variantes de RV contendo 1 ou 2 genes GAS tenham se mostrado muito seguras para animais normais (10, 14), elas são patogênicas para camundongos imunodeficientes após i.c. inoculação (ver Fig. 3). Como nossos estudos recentes mostraram que o nível de expressão de RV G é um fator chave que determina a patogenicidade de um RV, construímos a variante de RV SPBAANGAS-GAS-GAS que contém 3 cópias do gene GAS (Fig. 1). Para garantir que quaisquer observações feitas com a construção de GAS triplo sejam devidas a uma expressão aumentada de G e não ao tamanho do genoma aumentado, também construímos SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-), em que todos os códons ATG de os últimos 2 genes GAS foram embaralhados (Fig. 1).

Esquema da construção de RVs recombinantes contendo 1, 2 ou 3 genes G modificados. Para abolir a patogenicidade, 2 substituições de aminoácidos foram introduzidas em RV G (Arg333 → Glu333 e Asn194 → Ser194) resultando em GAS. Em SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) todos os códons ATG dos últimos 2 genes GAS foram embaralhados. LS, sequência líder N, nucleoproteína M, proteína G da matriz, glicoproteína L, RNA polimerase TS dependente de RNA, sequência terminal S, codões ATG codificados. Os locais da enzima de restrição são descritos em Texto SI.

O efeito da triplicação do gene GAS na produção de vírus foi analisado na linha de células de neuroblastoma de camundongo (NA) com uma curva de crescimento de etapa única sendo examinada (Fig. 2). Na cinética de crescimento de etapa única, a taxa de replicação de SPBAANGAS-GAS-GAS foi significativamente menor entre 12 e 24 horas após a infecção (p.i.) do que a de SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) (≈1 log P & lt 0,001). No entanto, após 24 h p.i., a taxa de crescimento de SPBAANGAS-GAS-GAS aumentou substancialmente e se aproximou da de SPBAANGAS-GAS (-) - GAS.

Curvas de crescimento de etapa única para SPBAANGAS-GAS-GAS e SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-). As células NA foram infectadas em duplicado a um MOI de 5 e os títulos de vírus nos sobrenadantes da cultura de tecidos foram determinados nos pontos de tempo indicados. Os dados são as médias (± SE) dos resultados de 3 experimentos independentes. *, P & lt 0,05 **, P & lt 0,01 ***, P & lt 0,001). FFU, unidades formadoras de foco.

O retardo na produção de vírus durante a fase inicial da infecção por SPBAANGAS-GAS-GAS foi acompanhado por uma taxa reduzida de síntese de RNA viral. análise qRT-PCR às 12 e 24 h p.i. detectou significativamente menos RNA genômico e mensageiro viral em SPBAANGAS-GAS-GAS- do que em células NA infectadas com SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) - enquanto que em 48 h pi, as quantidades de RNA viral eram semelhantes para ambos os vírus (Fig. . S1 UMA e B) A análise de "classificador de células" ativada por fluorescência da expressão de superfície de RV G foi usada para determinar se as diferenças nas taxas de síntese de RNA viral foram refletidas nos níveis de expressão da proteína G e revelaram níveis mais elevados de expressão de superfície de G em SPBAANGAS-GAS ( -) - GAS (-) - infectado do que em células infectadas com SPBAANGAS-GAS-GAS às 12 h e, em particular, às 24 h pi No entanto, às 48 h p.i., os níveis de expressão de G eram idênticos para ambos os vírus (Fig. S2).

A variante Triple GAS RV tem patogenicidade limitada em camundongos lactentes.

Para examinar se a presença de 3 genes GAS diminui ainda mais a patogenicidade em camundongos jovens de candidatos à vacina contra RV, grupos de 8-15 camundongos Swiss-Webster de 1, 5 e 10 dias de idade foram inoculados intracerebralmente (ic) com 10 3 unidades formadoras de foco (FFU) de SPBNGAS, SPBNGAS-GAS, SPBAANGAS-GAS-GAS ou SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) e observadas quanto à ocorrência de sinais clínicos de raiva. Embora todos os camundongos de 1, 5 ou 10 dias de idade tenham inoculado i.c. com SPBNGAS ou SPBNGAS-GAS sucumbiram à infecção entre 6 e 10 dias depois, todos os camundongos de 5 e 10 dias de idade infectaram i.c. com SPBAANGAS-GAS-GAS não desenvolveu quaisquer sinais clínicos de infecção e sobreviveu (Fig. 3). Além disso, embora todos os camundongos de 1 dia infectados com SPBAANGAS-GAS-GAS morreram, eles morreram muito mais tarde do que os camundongos de 1 dia infectados com SPBNGAS-GAS (8-11 dias após a infecção). Notavelmente, 100% e 60% dos camundongos de 5 e 10 dias de idade infectados com SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) sucumbiram (Fig. 3), indicando que embora o aumento no tamanho do genoma possa contribuir de alguma forma à atenuação de SPBAANGAS-GAS-GAS, a forte redução de sua patogenicidade se deve principalmente ao aumento da expressão de G.

Sobrevivência em camundongos infectados i.c. no dia 1, dia 5 e dia 10 após o nascimento com diferentes RVs recombinantes. Ninhadas de 1- (UMA), 5- (B), e 10- (C) camundongos Swiss-Webster com um dia de idade foram infectados i.c. com 10 3 TCIU de SPBNGAS, SPBNGAS-GAS, SPBAAN-GAS-GAS-GAS ou SPBAAN-GAS-GAS (-) - GAS (-) Os camundongos foram observados por 4 semanas quanto à ocorrência de sinais clínicos de raiva e taxas de mortalidade foram registrados diariamente. Três semanas após a infecção, amostras de sangue foram obtidas dos camundongos sobreviventes e os títulos de VNA foram determinados usando o teste rápido de inibição de fluorescência.

Imunogenicidade de SPBAANGAS-GAS-GAS em camundongos jovens e adultos.

A imunogenicidade da vacina candidata triplo G foi avaliada em camundongos de diferentes idades. Ratos que foram infectados i.c. no dia 5 ou no dia 10 após o nascimento produziram títulos elevados de anticorpos neutralizantes de vírus (VNA) por 21 dias após a infecção (24 e 41 UI, respectivamente) e foram completamente protegidos contra um i.c. desafiar a infecção com DOG4 RV. Estes resultados demonstram que, apesar de sua patogenicidade diminuída para camundongos lactentes, SPBAANGAS-GAS-GAS também é altamente imunogênico para camundongos muito jovens. Camundongos adultos que foram imunizados i.m. com uma dose única contendo IO5 ou IO4 FFU de SPBAANGAS-GAS-GAS foram completamente protegidos contra um i.c. desafiar a infecção com DOG4 RV que matou 100% dos camundongos falsamente imunizados (Fig. 4). Notavelmente, o ED50 de SPBAANGAS-GAS-GAS foi semelhante ao de SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) (Fig. 4). No entanto, a inativação por UV de SPBAANGAS-GAS-GAS resultou em um aumento de & gt1.000 vezes na DE50.

Imunização pré-exposição de SPBAANGAS-GAS-GAS, SPBAANGAS-GAS (-) - GAS (-) e SPBAANGAS-GAS-GAS inativado por UV em camundongos Swiss – Webster. Grupos de 10 camundongos foram injetados i.m. com 100 μL de diluições seriadas de 10 vezes (doses de vacina: 10 2 a 10 5 TCIU) dos RVs recombinantes. Três semanas após a imunização, os ratos foram infectados i.c. com 100 LD50 de DOG4 RV e observado por 4 semanas. (UMA) A porcentagem de sobreviventes nos diferentes grupos de imunização em 4 semanas após o desafio do vírus. O ED50 valores (B) foram calculados a partir das taxas de sobrevivência nos 3 grupos de vacinação, conforme descrito na ref. 20

Efeito de SPBNAAGAS-GAS-GAS no resultado de um i.c. Infecção com DOG4 RV em camundongos normais e imunodeficientes.

Para examinar se i.c. a administração de SPBNAAGAS-GAS-GAS pode prevenir a infecção letal do SNC com RV, grupos de 10 camundongos BALB / c ou C57BL / 6 de 6 a 8 semanas de idade foram infectados i.c. com 10 6 FFU de SPBNAAGAS-GAS-GAS, 100 doses eficazes a 50% (IC-LD50) do DOG4 RV altamente patogênico, ou uma mistura de 10 7 FFU de SPBAANGAS-GAS-GAS e 100 IC-LD50 de DOG4 RV. Embora i.c. infecção com DOG4 RV sozinho causou 100% e 90% de mortalidade em camundongos BALB / c ou C57BL / 6, respectivamente, nenhuma mortalidade foi observada nesses camundongos após a infecção com uma mistura de DOG4 RV e SPBAANGAS-GAS-GAS (Tabela 1.) .

Mortalidade após i.c. infecção de camundongos de tipo selvagem e mutantes com SPBAANGAS-GAS-GAS (Tri GAS), DOG4 RV ou uma mistura de SPBAANGAS-GAS-GAS e DOG4 RV

Para fornecer uma visão preliminar sobre a natureza dos efetores imunológicos induzidos por SPBAANGAS-GAS-GAS que desempenham um papel na prevenção de i.c. infecção com DOG4 RV, co-infectamos camundongos sem células B (μMT - / -), ou que tinham uma via de sinalização do receptor TLR e IL-1 defeituosa (MyD88 - / -), ou eram deficientes em respostas de IFN tipo I (IFN-α / β R - / -) ic com DOG4 RV e SPBAANGAS-GAS-GAS.Conforme mostrado na Tabela 1, 100% dos camundongos μMT - / - e IFN-α / β R - / - sucumbiram à infecção com a mistura DOG4 / SPBAANGAS-GAS-GAS. Esses dados sugerem que a produção de anticorpos e a resposta imune inata são importantes.

Efeito de SPBAANGAS-GAS-GAS na entrega de efetor imunológico aos tecidos do SNC.

A capacidade de induzir os mecanismos que liberam efetores imunológicos específicos da raiva para os tecidos do SNC é uma característica importante que diferencia as variantes vacinais eficazes dos vírus da raiva patogênicos (9). A permeabilidade elevada da barreira hematoencefálica (BBB) ​​aos marcadores de fase fluida, que geralmente ocorre entre 6 e 12 dias após a imunização (8), é um reflexo desse processo. Consequentemente, a permeabilidade BBB ao NaF foi avaliada em tecidos cerebrais de camundongos C57BL / 6 adultos infectados i.c. com SPBAANGAS-GAS-GAS no córtex cerebral direito 6 e 8 dias antes. Conforme mostrado na Fig. 5UMA, A permeabilidade BBB ao NaF é significativamente elevada no córtex direito e cerebelo. Expressão elevada de CD4 (Fig. 5B) e CD19 (Fig. 5UMA) também foi detectado, o último principalmente no córtex. Os níveis de mRNA de CD19 foram particularmente elevados, aparecendo em níveis elevados em ambos os hemisférios corticais 6 dias após a infecção. Isso indica que as células imunes estão sendo distribuídas nos tecidos do SNC com um possível viés no acúmulo de células B nos tecidos onde a replicação do vírus é mais provável.

Indução de permeabilidade BBB após i.c. infecção com SPBAANGAS-GAS-GAS. Ratinhos 129 / SvEv foram injetados com IO7 FFU de SPBAANGAS-GAS-GAS no hemisfério direito. A permeabilidade BBB ao marcador de fase fluida Na-fluoresceína foi avaliada 6 e 8 dias depois no córtex direito e esquerdo e no cerebelo. Os níveis de mRNAs específicos para o marcador de células T CD4 e o marcador de células B CD19 nos mesmos tecidos foram avaliados por RT-PCR quantitativo. A permeabilidade BBB é expressa como a quantidade de Na-fluoresceína detectada em tecidos infectados do SNC normalizada para a quantidade em tecido do SNC não infectado (UMA) CD4 (B) e CD19 (C) os níveis de mRNA são expressos como o aumento de vezes em infectados em relação aos níveis detectados em tecido cerebral não infectado. A significância das diferenças entre os sinais em tecidos normais e infectados foi avaliada pelo teste de Mann-Whitney. *, P & lt 0,05 **, P & lt 0,01.

Eficácia pós-exposição de SPBAANGAS-GAS-GAS.

Para testar se o tratamento com a vacina SPBAANGAS-GAS-GAS pode prevenir uma infecção letal por RV de rua quando administrada após a infecção com um RV altamente neuroinvasivo, primeiro inoculamos camundongos Swiss-Webster de 6 a 8 semanas de idade i.m. com 10 6 FFU de DOG4 RV. Quatro, 48, 72, 96 e 120 h após a infecção, os camundongos receberam IO7 FFU de SPBAANGAS-GAS-GAS i.c. Embora 100% dos camundongos tratados com PBS desenvolveram encefalomielite por raiva grave e sucumbiram à infecção, nenhum dos camundongos que foram tratados 4 h após a infecção com SPBAANGAS-GAS-GAS vivo morreu (Fig. 6UMA) ou desenvolveram sinais clínicos de raiva. Todos os camundongos que foram tratados i.c. 48 h p.i. com SPBAANGAS-GAS-GAS vivo desenvolveu paralisia dos membros posteriores, mas nenhum desses camundongos morreu, e 60% se recuperaram totalmente entre 16 e 21 dias p.i. Mesmo quando i.c. a imunização foi iniciada até 4 dias após o desafio com RV na rua, 50% dos animais sobreviveram.

Tratamento pós-exposição com SPBNAAGAS-GAS-GAS de camundongos após infecção com DOG RV. Grupos de 10 camundongos Swiss-Webster adultos infectados i.m. com 10 IM-LD50 de DOG4 RV e i.c tratado (UMA) ou i.m. (B) em momentos diferentes p.i. com SPBAANGAS-GAS-GAS conforme descrito em Texto SI.

Em seguida, investigamos se a vacina SPBAANGAS-GAS-GAS também é eficaz quando administrada por via i.m. rota após um i.m. infecção com 10 6 FFU de DOG4 RV. Fig. 6B mostra que nenhuma mortalidade foi observada quando 10 8 FFU de SPBAANGAS-GAS-GAS vivo foram injetados no músculo masseter 4 h após a infecção com DOG4 RV. Notavelmente, i.m. o tratamento com SPBAANGAS-GAS-GAS inativado por UV 4 h após a infecção protegeu apenas 20% dos camundongos, indicando que a atividade protetora de SPBAANGAS-GAS-GAS contra uma infecção letal por RV do SNC depende em grande parte da capacidade da vacina vírus para se replicar. Quando i.m. o tratamento com SPBAANGAS-GAS-GAS foi realizado 16, 24, 48 e 72 h após o desafio do vírus, 90%, 55%, 40% e 30% dos camundongos, respectivamente, sobreviveram. Embora nenhum sinal clínico tenha sido observado em animais tratados às 4 h p.i., entre 50% e 90% dos camundongos tratados i.m. nos momentos posteriores desenvolveu paralisia dos membros posteriores. Porque i.c. ou i.m. o tratamento de camundongos não infectados com SPBAANGAS-GAS-GAS não causa nenhum sinal clínico, é provável que a infecção patogênica por RV já tenha danificado os neurônios da medula espinhal antes de o vírus ser eliminado.


Um animal me mordeu. O que devo fazer?

Lave a ferida imediatamente com água e sabão. Essa é a melhor maneira de diminuir suas chances de infecção.
Consulte um médico o mais rápido possível. Eles vão tratar a ferida e decidir se você precisa de uma vacina contra a raiva. Se você foi exposto à raiva nos últimos meses, eles provavelmente farão uma série de testes (saliva, sangue, fluido espinhal, pele e cabelo) para verificar o vírus da raiva ou anticorpos.

Se o seu médico suspeitar de raiva, ele começará o tratamento com a vacina anti-rábica - profilaxia pós-exposição (PEP). A vacina sempre tem sucesso se for administrada imediatamente após a exposição. Você receberá uma dose de imunoglobulina anti-rábica de ação rápida, que o impedirá de ser infectado pelo vírus. Então, você receberá quatro vacinas contra a raiva nos próximos 14 dias.

Se você está grávida, as vacinas contra a raiva são seguras para você e seu bebê.


18.5 Vacinas

Para muitas doenças, a prevenção é a melhor forma de tratamento e poucas estratégias para a prevenção de doenças são tão eficazes quanto a vacinação. A vacinação é uma forma de imunidade artificial. Ao estimular artificialmente as defesas imunológicas adaptativas, uma vacina desencadeia a produção de células de memória semelhante à que ocorreria durante uma resposta primária. Ao fazer isso, o paciente é capaz de montar uma forte resposta secundária após a exposição ao patógeno - mas sem ter que primeiro sofrer uma infecção inicial. Nesta seção, exploraremos vários tipos diferentes de imunidade artificial, juntamente com vários tipos de vacinas e os mecanismos pelos quais elas induzem a imunidade artificial.

Classificações de imunidade adaptativa

Todas as formas de imunidade adaptativa podem ser descritas como ativas ou passivas. A imunidade ativa se refere à ativação das próprias defesas imunes adaptativas de um indivíduo, enquanto a imunidade passiva se refere à transferência de defesas imunes adaptativas de outro indivíduo ou animal. A imunidade ativa e passiva pode ser subdividida com base no fato de a proteção ser adquirida natural ou artificialmente.

A imunidade ativa natural é a imunidade adaptativa que se desenvolve após a exposição natural a um patógeno (Figura 18.24). Os exemplos incluem a imunidade vitalícia que se desenvolve após a recuperação de uma infecção de varicela ou sarampo (embora uma infecção aguda nem sempre seja necessária para ativar a imunidade adaptativa). O período de tempo que um indivíduo fica protegido pode variar substancialmente, dependendo do patógeno e dos antígenos envolvidos. Por exemplo, a ativação da imunidade adaptativa por estruturas de pico de proteína durante uma infecção viral intracelular pode ativar a imunidade vitalícia, enquanto a ativação por antígenos da cápsula de carboidratos durante uma infecção bacteriana extracelular pode ativar a imunidade de curto prazo.

A imunidade passiva natural envolve a passagem natural de anticorpos da mãe para o filho antes e depois do nascimento. IgG é a única classe de anticorpos que pode atravessar a placenta do sangue da mãe para o suprimento de sangue fetal. A transferência placentária de IgG é uma importante defesa imunológica passiva para o bebê, durando até seis meses após o nascimento. IgA secretora também pode ser transferida da mãe para o bebê através do leite materno.

A imunidade passiva artificial refere-se à transferência de anticorpos produzidos por um doador (humano ou animal) para outro indivíduo. Esta transferência de anticorpos pode ser feita como uma medida profilática (ou seja, para prevenir a doença após a exposição a um patógeno) ou como uma estratégia para o tratamento de uma infecção ativa. Por exemplo, a imunidade passiva artificial é comumente usada para profilaxia pós-exposição contra raiva, hepatite A, hepatite B e varicela (em indivíduos de alto risco). As infecções ativas tratadas com imunidade passiva artificial incluem infecções por citomegalovírus em pacientes imunocomprometidos e infecções pelo vírus Ebola. Em 1995, oito pacientes na República Democrática do Congo com infecções ativas por Ebola foram tratados com transfusões de sangue de pacientes que estavam se recuperando do Ebola. Apenas um dos oito pacientes morreu (uma taxa de mortalidade de 12,5%), que era muito menor do que a taxa de mortalidade esperada de 80% para o Ebola em pacientes não tratados. 2 A imunidade passiva artificial também é usada para o tratamento de doenças causadas por toxinas bacterianas, incluindo tétano, botulismo e difteria.

A imunidade ativa artificial é a base para a vacinação. Envolve a ativação da imunidade adaptativa por meio da exposição deliberada de um indivíduo a patógenos enfraquecidos ou inativados, ou preparações que consistem em antígenos de patógenos-chave.

Verifique a sua compreensão

  • Qual é a diferença entre imunidade ativa e passiva?
  • Que tipo de imunidade é conferida por uma vacina?

Imunidade de rebanho

Os quatro tipos de imunidade que acabamos de descrever resultam do sistema imunológico adaptativo de um indivíduo. Para qualquer doença, um indivíduo pode ser considerado imune ou suscetível, dependendo de sua capacidade de montar uma resposta imune eficaz após a exposição. Portanto, é provável que qualquer população tenha alguns indivíduos imunes e outros suscetíveis. Se uma população tiver muito poucos indivíduos suscetíveis, mesmo esses indivíduos suscetíveis serão protegidos por um fenômeno chamado imunidade de rebanho. A imunidade de rebanho não tem nada a ver com a capacidade de um indivíduo de montar uma resposta imune eficaz, em vez disso, ocorre porque há muito poucos indivíduos suscetíveis em uma população para que a doença se espalhe de forma eficaz.

Os programas de vacinação criam imunidade de rebanho ao reduzir muito o número de indivíduos suscetíveis em uma população. Mesmo que alguns indivíduos da população não sejam vacinados, desde que uma certa porcentagem seja imune (natural ou artificialmente), é improvável que os poucos indivíduos suscetíveis sejam expostos ao patógeno. No entanto, como novos indivíduos estão constantemente entrando nas populações (por exemplo, por meio de nascimento ou realocação), os programas de vacinação são necessários para manter a imunidade do rebanho.

De olho na ética

Vacinação: Obrigação ou Escolha

Um número crescente de pais está optando por não vacinar seus filhos. Eles são apelidados de “antivaxxers”, e a maioria deles acredita que as vacinas são a causa do autismo (ou outras doenças), um link que agora foi totalmente refutado. Outros se opõem às vacinas por motivos religiosos ou morais (por exemplo, o argumento de que a vacinação Gardasil contra o HPV pode promover a promiscuidade sexual), por motivos éticos pessoais (por exemplo, uma objeção de consciência a qualquer intervenção médica) ou por motivos políticos (por exemplo, a noção que as vacinações obrigatórias são uma violação das liberdades individuais). 3

Acredita-se que esse número crescente de indivíduos não vacinados tenha levado a novos surtos de tosse convulsa e sarampo. Esperaríamos que a imunidade de rebanho protegesse os não vacinados em nossa população, mas a imunidade de rebanho só pode ser mantida se um número suficiente de indivíduos estiver sendo vacinado.

A vacinação é claramente benéfica para a saúde pública. Mas da perspectiva de cada pai ou mãe, a visão pode ser mais turva. As vacinas, como todas as intervenções médicas, têm riscos associados e, embora os riscos da vacinação possam ser extremamente baixos em comparação com os riscos de infecção, os pais podem nem sempre compreender ou aceitar o consenso da comunidade médica. Esses pais têm o direito de suspender a vacinação de seus filhos? Eles deveriam ter permissão para colocar seus filhos - e a sociedade em geral - em risco?

Muitos governos insistem na vacinação infantil como condição para ingressar na escola pública, mas ficou fácil na maioria dos estados recusar a exigência ou manter as crianças fora do sistema público. Desde a década de 1970, West Virginia e Mississippi impõem uma exigência rigorosa de vacinação infantil, sem exceções, e nenhum dos estados registra casos de sarampo desde o início da década de 1990. Os legisladores da Califórnia aprovaram recentemente uma lei semelhante em resposta a um surto de sarampo em 2015, tornando muito mais difícil para os pais optarem por não receber as vacinas se seus filhos estiverem freqüentando escolas públicas. Dado esse histórico e esforços legislativos renovados, outros estados deveriam adotar requisitos estritos semelhantes?

Qual o papel dos profissionais de saúde na promoção ou aplicação da vacinação universal? Estudos têm mostrado que a mente de muitos pais pode ser mudada em resposta às informações fornecidas por profissionais de saúde, mas é o lugar dos profissionais de saúde tentarem persuadir os pais a vacinarem seus filhos? É compreensível que alguns profissionais de saúde relutem em tratar pacientes não vacinados. Eles têm o direito de recusar atendimento a pacientes que recusam vacinas? As seguradoras têm o direito de negar cobertura a antivaxxers? Todas essas são questões éticas que os formuladores de políticas podem ser forçados a abordar à medida que mais pais fogem das normas de vacinação.

Variolação e vacinação

Milhares de anos atrás, foi reconhecido pela primeira vez que os indivíduos que sobreviveram a uma infecção por varíola eram imunes às infecções subsequentes. A prática de inocular indivíduos para protegê-los ativamente da varíola parece ter se originado no século 10 na China, quando a prática da variolação foi descrita (Figura 18.25). Variolação se refere à inoculação deliberada de indivíduos com material infeccioso de crostas ou pústulas de vítimas de varíola. Os materiais infecciosos foram injetados na pele ou introduzidos pela via nasal. A infecção que se desenvolveu era geralmente mais branda do que a varíola adquirida naturalmente, e a recuperação da infecção mais branda proporcionava proteção contra a doença mais séria.

Embora a maioria dos indivíduos tratados por variolação desenvolvesse apenas infecções leves, a prática apresentava riscos. Infecções mais graves e às vezes fatais ocorreram e, como a varíola era contagiosa, as infecções resultantes da variolação podiam levar a epidemias. Mesmo assim, a prática da variolação para prevenção da varíola se espalhou para outras regiões, incluindo Índia, África e Europa.

Embora a variolação tenha sido praticada por séculos, o médico inglês Edward Jenner (1749-1823) é geralmente considerado o responsável pelo desenvolvimento do moderno processo de vacinação. Jenner observou que as leiteiras que desenvolveram varíola bovina, uma doença semelhante à varíola, mas mais branda, eram imunes à varíola mais séria. Isso levou Jenner a hipotetizar que a exposição a um patógeno menos virulento poderia fornecer proteção imunológica contra um patógeno mais virulento, fornecendo uma alternativa mais segura à variolação. Em 1796, Jenner testou sua hipótese ao obter amostras infecciosas de uma lesão de varíola bovina ativa de uma leiteira e injetar os materiais em um menino (Figura 18.26). O menino desenvolveu uma infecção leve que incluía febre baixa, desconforto nas axilas (axila) e perda de apetite. Mais tarde, quando o menino foi infectado com amostras infecciosas de lesões de varíola, ele não contraiu varíola. 4 Esta nova abordagem foi denominada vacinação, um nome derivado do uso de varíola bovina (latim vacca que significa “vaca”) para proteger contra a varíola. Hoje, sabemos que a vacina de Jenner funcionou porque o vírus da varíola bovina está geneticamente e antigenicamente relacionado ao Varíola vírus que causaram a varíola. A exposição aos antígenos da varíola bovina resultou em uma resposta primária e na produção de células de memória idênticas ou relacionadas a epítopos do vírus Varíola após uma exposição posterior à varíola.

O sucesso da vacinação de Jenner contra a varíola levou outros cientistas a desenvolver vacinas para outras doenças. Talvez o mais notável tenha sido Louis Pasteur, que desenvolveu vacinas contra raiva, cólera e antraz. Durante os séculos 20 e 21, vacinas eficazes foram desenvolvidas para prevenir uma ampla gama de doenças causadas por vírus (por exemplo, varicela e herpes zoster, hepatite, sarampo, caxumba, poliomielite e febre amarela) e bactérias (por exemplo, difteria, pneumocócica pneumonia, tétano e tosse convulsa).

Verifique a sua compreensão

  • Qual é a diferença entre variolação e vacinação contra a varíola?
  • Explique por que a vacinação é menos arriscada do que a variolação.

Classes de vacinas

Para que uma vacina forneça proteção contra uma doença, ela deve expor o indivíduo a antígenos específicos do patógeno que estimularão uma resposta imune adaptativa protetora. Por sua própria natureza, isso acarreta algum risco. Como acontece com qualquer medicamento farmacêutico, as vacinas têm o potencial de causar efeitos adversos. No entanto, a vacina ideal não causa efeitos adversos graves e não apresenta risco de contrair a doença que se pretende prevenir. Vários tipos de vacinas foram desenvolvidos com esses objetivos em mente. Essas diferentes classes de vacinas são descritas na próxima seção e resumidas na Tabela 18.3.

Vacinas Vivas Atenuadas

Vacinas vivas atenuadas expõem um indivíduo a uma cepa enfraquecida de um patógeno com o objetivo de estabelecer uma infecção subclínica que ativará as defesas imunes adaptativas. Os patógenos são atenuados para diminuir sua virulência usando métodos como a manipulação genética (para eliminar os principais fatores de virulência) ou cultivo de longo prazo em um hospedeiro ou ambiente não natural (para promover mutações e diminuir a virulência).

Ao estabelecer uma infecção ativa, as vacinas vivas atenuadas estimulam uma resposta imune mais abrangente do que alguns outros tipos de vacinas. As vacinas vivas atenuadas ativam a imunidade celular e humoral e estimulam o desenvolvimento da memória para uma imunidade duradoura. Em alguns casos, a vacinação de um indivíduo com um patógeno vivo atenuado pode até levar à transmissão natural do patógeno atenuado para outros indivíduos. Isso pode fazer com que os outros indivíduos também desenvolvam uma infecção subclínica ativa que ativa suas defesas imunológicas adaptativas.

As desvantagens associadas às vacinas vivas atenuadas incluem os desafios associados ao armazenamento e transporte de longo prazo, bem como ao potencial de um paciente desenvolver sinais e sintomas de doença durante a infecção ativa (particularmente em pacientes imunocomprometidos). Há também o risco de o patógeno atenuado voltar à virulência total. A Tabela 18.3 lista exemplos de vacinas vivas atenuadas.

Vacinas Inativadas

As vacinas inativadas contêm patógenos inteiros que foram mortos ou inativados pelo calor, produtos químicos ou radiação. Para que as vacinas inativadas sejam eficazes, o processo de inativação não deve afetar a estrutura dos antígenos-chave do patógeno.

Como o patógeno é morto ou inativo, as vacinas inativadas não produzem uma infecção ativa, e a resposta imune resultante é mais fraca e menos abrangente do que aquela provocada por uma vacina viva atenuada. Normalmente, a resposta envolve apenas imunidade humoral e o patógeno não pode ser transmitido a outros indivíduos. Além disso, as vacinas inativadas geralmente requerem doses mais altas e vários reforços, podendo causar reações inflamatórias no local da injeção.

Apesar dessas desvantagens, as vacinas inativadas têm as vantagens de estabilidade de armazenamento de longo prazo e facilidade de transporte. Além disso, não há risco de causar infecções ativas graves. No entanto, as vacinas inativadas têm seus efeitos colaterais. A Tabela 18.3 lista exemplos de vacinas inativadas.

Vacinas de subunidade

Enquanto as vacinas vivas atenuadas e inativas expõem um indivíduo a um patógeno enfraquecido ou morto, as vacinas de subunidade apenas expõem o paciente aos antígenos-chave de um patógeno - não células inteiras ou vírus. As vacinas de subunidade podem ser produzidas degradando quimicamente um patógeno e isolando seus antígenos-chave ou produzindo os antígenos por meio de engenharia genética. Como essas vacinas contêm apenas os antígenos essenciais de um patógeno, o risco de efeitos colaterais é relativamente baixo. A Tabela 18.3 lista exemplos de vacinas de subunidade.

Vacinas Toxóides

Como as vacinas de subunidade, as vacinas de toxóide não introduzem um patógeno completo para o paciente; elas contêm toxinas bacterianas inativadas, chamadas de toxóides. As vacinas toxóides são utilizadas para prevenir doenças nas quais as toxinas bacterianas desempenham um papel importante na patogênese. Essas vacinas ativam a imunidade humoral que neutraliza as toxinas. A Tabela 18.3 lista exemplos de vacinas toxóides.

Vacinas Conjugadas

Uma vacina conjugada é um tipo de vacina de subunidade que consiste em uma proteína conjugada a um polissacarídeo de cápsula. As vacinas conjugadas foram desenvolvidas para aumentar a eficácia das vacinas de subunidade contra patógenos que possuem cápsulas polissacarídicas protetoras que os ajudam a evitar a fagocitose, causando infecções invasivas que podem levar à meningite e outras doenças graves. As vacinas de subunidade contra esses patógenos introduzem antígenos polissacarídeos capsulares independentes de T que resultam na produção de anticorpos que podem opsonizar a cápsula e, assim, combater a infecção, no entanto, crianças menores de dois anos não respondem efetivamente a essas vacinas. As crianças respondem efetivamente quando vacinadas com a vacina conjugada, na qual uma proteína com antígenos dependentes de T é conjugada ao polissacarídeo da cápsula. O antígeno conjugado proteína-polissacarídeo estimula a produção de anticorpos contra a proteína e o polissacarídeo da cápsula. A Tabela 18.3 lista exemplos de vacinas conjugadas.

Classes de vacinas
Classe Descrição Vantagens Desvantagens Exemplos
Vivo atenuado Cepa enfraquecida de patógeno inteiro Imunidade celular e humoral Difícil de armazenar e transportar Varicela, sarampo alemão, sarampo, caxumba, tuberculose, febre tifóide, febre amarela
Imunidade de longa duração Risco de infecção em pacientes imunocomprometidos
Transmissão para contatos Risco de reversão
Inativado Patógeno total morto ou inativado com calor, produtos químicos ou radiação Facilidade de armazenamento e transporte Imunidade mais fraca (apenas humoral) Cólera, hepatite A, gripe, peste, raiva
Sem risco de infecção ativa grave Doses mais altas e mais reforços necessários
Subunidade Antígenos imunogênicos Menor risco de efeitos colaterais Longevidade limitada Antraz, hepatite B, gripe, meningite, papilomavírus, pneumonia pneumocócica, tosse convulsa
Múltiplas doses necessárias
Sem proteção contra variação antigênica
Toxóide Toxina bacteriana inativada Imunidade humoral para neutralizar toxinas Não previne infecção Botulismo, difteria, coqueluche, tétano
Conjugado Polissacarídeo de cápsula conjugado com proteína Resposta dependente de T à cápsula Caro de produzir Meningite
(Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides)
Sem proteção contra variação antigênica
Melhor resposta em crianças pequenas Pode interferir com outras vacinas

Verifique a sua compreensão

  • Qual é o risco associado a uma vacina viva atenuada?
  • Por que a vacina conjugada é necessária em alguns casos?

Micro Conexões

Vacinas de DNA

As vacinas de DNA representam uma abordagem relativamente nova e promissora para a vacinação. Uma vacina de DNA é produzida pela incorporação de genes para antígenos em uma vacina de plasmídeo recombinante. A introdução da vacina de DNA em um paciente leva à absorção do plasmídeo recombinante por algumas das células do paciente, seguida pela transcrição e tradução de antígenos e apresentação desses antígenos com MHC I para ativar a imunidade adaptativa. Isso resulta na estimulação da imunidade humoral e celular sem o risco de doença ativa associada às vacinas vivas atenuadas.

Embora a maioria das vacinas de DNA para humanos ainda esteja em desenvolvimento, é provável que se tornem mais prevalentes em um futuro próximo, à medida que os pesquisadores estão trabalhando na engenharia de vacinas de DNA que irão ativar a imunidade adaptativa contra vários patógenos diferentes ao mesmo tempo. As vacinas de DNA de primeira geração testadas na década de 1990 pareciam promissoras em modelos animais, mas foram decepcionantes quando testadas em seres humanos. A má absorção celular dos plasmídeos de DNA foi um dos principais problemas que afetaram sua eficácia. Os ensaios de vacinas de DNA de segunda geração têm sido mais promissores graças às novas técnicas para aumentar a absorção celular e otimizar os antígenos. Vacinas de DNA para vários tipos de câncer e patógenos virais, como HIV, HPV e hepatite B e C, estão atualmente em desenvolvimento.

Algumas vacinas de DNA já estão em uso. Em 2005, uma vacina de DNA contra o vírus do Nilo Ocidental foi aprovada para uso em cavalos nos Estados Unidos. O Canadá também aprovou uma vacina de DNA para proteger os peixes do vírus da necrose hematopoética infecciosa. 5 Uma vacina de DNA contra o vírus da encefalite japonesa foi aprovada para uso em humanos em 2010 na Austrália. 6

Foco Clínico

Resolução

Com base nos sintomas de Olivia, seu médico fez um diagnóstico preliminar de meningite bacteriana sem esperar pela identificação positiva das amostras de sangue e LCR enviadas ao laboratório. Olivia foi internada no hospital e tratada com antibióticos intravenosos de amplo espectro e terapia de reidratação. Nos dias seguintes, sua condição começou a melhorar, e novas amostras de sangue e amostras de punção lombar mostraram ausência de micróbios no sangue e no LCR, com níveis de glóbulos brancos voltando ao normal. Durante este tempo, o laboratório produziu uma identificação positiva de Neisseria meningitidis , o agente causador da meningite meningocócica, em sua amostra original de LCR.

N. meningitidis produz uma cápsula de polissacarídeo que atua como fator de virulência. N. meningitidis tende a afetar bebês depois que eles começam a perder a imunidade passiva natural fornecida pelos anticorpos maternos. Com um ano de idade, os anticorpos IgG maternos de Olivia teriam desaparecido e ela não teria desenvolvido células de memória capazes de reconhecer antígenos associados à cápsula de polissacarídeo do N. meningitidis. Como resultado, seu sistema imunológico adaptativo foi incapaz de produzir anticorpos protetores para combater a infecção e, sem antibióticos, ela pode não ter sobrevivido. A infecção de Olivia provavelmente teria sido evitada completamente se ela tivesse sido vacinada. Uma vacina conjugada para prevenir a meningite meningocócica está disponível e é aprovada para bebês a partir dos dois meses de idade. No entanto, os esquemas de vacinação atuais nos Estados Unidos recomendam que a vacina seja administrada aos 11–12 anos com um reforço aos 16 anos.

Volte para a caixa de Foco Clínico anterior.

Link para aprendizagem

Em países com sistemas de saúde pública desenvolvidos, muitas vacinas são administradas rotineiramente a crianças e adultos. Os cronogramas de vacinas são alterados periodicamente, com base em novas informações e resultados de pesquisas coletadas por agências de saúde pública. Nos Estados Unidos, o CDC publica programações e outras informações atualizadas sobre vacinas.

Notas de rodapé

    K. Mupapa, M. Massamba, K. Kibadi, K. Kivula, A. Bwaka, M. Kipasa, R. Colebunders, J. J. Muyembe-Tamfum. “Tratamento da Febre Hemorrágica do Ebola com Transfusões de Sangue de Pacientes Convalescentes.” Journal of Infectious Diseases 179 Supl. (1999): S18 – S23. Elizabeth Yale. “Por que os movimentos anti-vacinação nunca podem ser domados.” Religião e política, 22 de julho de 2014. http://religionandpolitics.org/2014/07/22/why-anti-vaccination-movements-can-never-be-tamed. N. J. Willis. “Edward Jenner e a erradicação da varíola.” Scottish Medical Journal 42 (1997): 118–121. M. Alonso e J. C. Leong. “Licensed DNA Vaccines Against Infectious Hematopoietic Necrosis Virus (IHNV).” Patentes recentes sobre sequências genéticas e de DNA (descontinuadas) 7 não. 1 (2013): 62–65, issn 1872-2156 / 2212-3431. doi 10.2174 / 1872215611307010009. S.B. Halstead e S. J. Thomas. “New Japanese Encephalitis Vaccines: Alternatives to Production in Mouse Brain.” Avaliação especializada de vacinas 10 não. 3 (2011): 355–64.

Como um associado da Amazon, ganhamos com compras qualificadas.

Quer citar, compartilhar ou modificar este livro? Este livro é Creative Commons Attribution License 4.0 e você deve atribuir o OpenStax.

    Se você estiver redistribuindo todo ou parte deste livro em formato impresso, deverá incluir em cada página física a seguinte atribuição:

  • Use as informações abaixo para gerar uma citação. Recomendamos o uso de uma ferramenta de citação como esta.
    • Autores: Nina Parker, Mark Schneegurt, Anh-Hue Thi Tu, Philip Lister, Brian M. Forster
    • Editor / site: OpenStax
    • Título do livro: Microbiologia
    • Data de publicação: 1 de novembro de 2016
    • Local: Houston, Texas
    • URL do livro: https://openstax.org/books/microbiology/pages/1-introduction
    • URL da seção: https://openstax.org/books/microbiology/pages/18-5-vaccines

    © 20 de agosto de 2020 OpenStax. O conteúdo do livro didático produzido pela OpenStax é licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution License 4.0. O nome OpenStax, logotipo OpenStax, capas de livro OpenStax, nome OpenStax CNX e logotipo OpenStax CNX não estão sujeitos à licença Creative Commons e não podem ser reproduzidos sem o consentimento prévio e expresso por escrito da Rice University.


    Lições de uma campanha comunitária de vacinação anti-rábica no Quênia

    A campanha de vacinação foi lançada nas comunidades pastoris de Laikipia. Crédito: Campanha de Vacinação contra a Raiva Laikipia

    Todos os anos, cerca de 60.000 pessoas morrem de raiva. A maioria dessas mortes são crianças - que geralmente são menos capazes de se defender dos animais - na África Subsaariana e na Ásia.

    A raiva é geralmente transferida através da saliva da mordida de um animal infectado, sendo os cães o transmissor mais comum. A doença infecta o sistema nervoso central, causando doenças no cérebro e eventual morte. Uma vez que os sintomas clínicos apareçam, a raiva é virtualmente 100% fatal.

    No Quênia, estima-se que a raiva mata até 2.000 pessoas todos os anos. Para resolver isso, a Unidade de Doenças Zoonóticas do Quênia lançou um plano estratégico com o objetivo de zero mortes humanas por Raiva transmitida por cães até 2030.

    A raiva pode ser prevenida por meio de campanhas de vacinação dirigidas a cães domésticos ou, no caso de alguém ser mordido, pela administração de vacina humana. A vacinação canina é uma medida mais econômica para prevenir a raiva, pois as vacinas animais são muito mais baratas do que as vacinas humanas.

    Em 2015, meus colegas e eu lançamos uma campanha em resposta ao aumento da incidência de raiva em humanos no condado de Laikipia. Junto com isso estava a necessidade de proteger a população local de cães selvagens - uma espécie de vida selvagem ameaçada de extinção - da doença.

    Laikipia é uma paisagem única composta por unidades de conservação de propriedade privada e comunidades agro-pastoris, onde humanos, vida selvagem e animais domésticos, incluindo cães domésticos, interagem regularmente. Isso moldou nosso desejo de criar uma parceria entre unidades de conservação, comunidades e entidades governamentais que trabalhassem juntas para erradicar a Raiva.

    A vacinação em massa de cães domésticos é eficaz na eliminação da raiva, mas requer uma grande quantidade de recursos, planejamento e vontade política para ser implementada. No entanto, este é um desafio em locais com poucos recursos, onde a raiva pode não ser uma prioridade de saúde pública.

    Nosso projeto, por outro lado, foi impulsionado pela base e liderado por voluntários. Sensibilizou e forneceu vacinas para cães e gatos numa área de cerca de 1500km². Ao longo de três anos (de 2015 a 2017), vacinamos 1.040 gatos e 13.155 cães em 17 comunidades.

    O projeto também cresceu. Deixou de ser uma campanha local para se tornar um esforço de eliminação da Raiva em todo o condado, depois que o condado e os governos nacionais o reconheceram como um programa eficaz.

    Isso nos forneceu alguns insights importantes sobre os sucessos, fracassos e desafios com o lançamento de uma campanha de base contra a Raiva.

    Provou que uma campanha de baixo custo baseada na comunidade poderia implementar com sucesso uma campanha contra a raiva. Isso é importante em comunidades pastoris onde os cães domésticos têm menos probabilidade de serem vacinados e também onde as pessoas estão menos informadas sobre a raiva e as vacinas.

    Nos próximos anos, pretendemos vacinar pelo menos 70% dos cães da região, com ênfase especial nas comunidades móveis. Essa taxa de cobertura vacinal é suficiente para o controle da raiva canina.

    Comunidades marginalizadas

    Existem alguns desafios importantes quando se trata de lançar campanhas contra a raiva em áreas mais marginalizadas.

    Em primeiro lugar, as comunidades são móveis, o que significa que seus cães têm menos probabilidade de serem vacinados e é difícil alcançá-los.

    Em segundo lugar, as comunidades estão menos informadas sobre a raiva e como funcionam as vacinas. Por exemplo, em 2016 e 2017, experimentamos um declínio de 50% na cobertura de vacinação em três comunidades pastoris porque acreditavam que as vacinas mataram seus cães. Durante o mesmo período, houve um surto do vírus da cinomose canina em todo o condado, que matou muitos cães domésticos e carnívoros selvagens.

    Esses desafios destacam que as vacinas por si só não são suficientes. Há uma necessidade de engajamento local e envolvimento da comunidade, mesmo antes do início dos esforços de vacinação. Estes devem ser cuidadosamente planejados para que efetivamente aumentem a conscientização sobre o controle da Raiva. Três grupos principais de pessoas foram fundamentais para esse esforço: veterinários, pesquisadores e estudantes universitários.

    Usamos vários meios para educar o público sobre a raiva. Por exemplo, envolvemos 12 escolas primárias e ensinamos centenas de crianças sobre a raiva, seus efeitos colaterais e como podemos trabalhar para erradicá-la juntos. Também tentamos educar as comunidades usando caminhões de som.

    Esses esforços ajudaram a aumentar a adesão das comunidades locais.

    Depois que a comunidade foi sensibilizada sobre a raiva, as pessoas levavam seus cães para o posto de vacinação em um determinado dia. Após a chegada, os dados do cão são anotados e ele recebe uma injeção de vacina contra a raiva. O cão foi então marcado na testa com tinta para que as equipes de acompanhamento soubessem que foi vacinado, e o dono recebeu uma carteira de vacinação assinada por um veterinário. Para comunidades pastorais remotas, tínhamos uma equipe móvel adicional para vacinação de porta em porta.

    Nosso projeto também queria testar a hipótese de que uma campanha de base poderia implementar uma campanha de vacinação bem-sucedida, semelhante a esforços bem financiados e com pessoal permanente.

    A equipe da Campanha de Vacinação contra a Raiva Laikipia cresceu de um projeto de menos de 10 pessoas de três organizações (o Centro de Pesquisa Mpala, Instituto Internacional de Pesquisa de Gado e Universidade de Karatina) para uma equipe de mais de 90 pessoas colaborando em 15 organizações. Nossas operações estavam fora do Centro de Pesquisa Mpala.

    O dinheiro economizado com a contribuição de horas de voluntariado e o apoio em espécie de unidades de conservação significou que usamos aproximadamente Ksh4 milhões (cerca de US $ 40.000) ao longo dos três anos. Isso significa que alcançamos um custo por cão de cerca de 370 Ksh (cerca de US $ 3). Isso está dentro do alcance de outras campanhas de grande escala e bem financiadas.

    É claro que conduzir uma campanha totalmente baseada em voluntários tinha suas desvantagens. Limitações incluídas

    • O financiamento sustentado (além das contribuições em espécie) foi um fator limitante para expandir nossos esforços de vacinação em escala.
    • Áreas maiores e mais remotas caracterizadas por menores densidades de população humana eram um desafio para trabalhar devido à má acessibilidade e vastas áreas para cobrir.
    • Flexibilidade restrita com agendamento, pois os voluntários podem ter outros compromissos.
    • A falta de um líder de projeto financiado centralmente para orientar a vacinação inibiu nossa capacidade de implementar uma campanha totalmente bem-sucedida.

    No entanto, este projeto forneceu uma oportunidade única para destacar sucessos e fracassos para outras campanhas futuras. Esperamos aprender com os desafios e ampliar os sucessos para expandi-la ainda mais e erradicar a Raiva do Condado de Laikipia.

    Este artigo foi republicado de The Conversation sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.


    Assista o vídeo: Campanha de vacinação contra raiva para cães e gatos começa nesta segunda 20 (Junho 2022).


Comentários:

  1. Banbhan

    bravo, a excelente resposta.

  2. Sebastien

    Eu acho que você não está certo. Tenho certeza. Convido você a discutir. Escreva em PM, falaremos.

  3. Zulkinris

    You answered quickly ...

  4. Moogulmaran

    Você está obviamente errado

  5. Borre

    Não no presente caso.



Escreve uma mensagem